Анкета участника проекта "Молекулярно-генетические основы аутизма"
Пожалуйста, заполните анкету для участия в проекте
ФИО ребенка с диагностированным РАС
Дата рождения
Место рождения
Национальность
Пол
ФИО родной матери
Дата рождения
Национальность матери
Случаи РАС в семье родной матери
Случаи неврологических заболеваний (эпилепсия, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, депрессивные расстройства, слабоумие и т.д.) в семье родной матери
Укажите какие
ФИО родного отца
Дата рождения
Национальность отца
Случаи РАС в семье родного отца
Случаи неврологических заболеваний (эпилепсия, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, депрессивные расстройства, слабоумие и т.д.) в семье родного отца
Укажите какие
ФИО и ГОД РОЖДЕНИЯ родных братьев/сестер без РАС
Комментарии
Дата заполнения
Ваш e-mail
Ваш телефон
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности
На страницу проекта
Made on
Tilda